MISE AU POINT AU
SUJET DU
PROGRAMME PGBP
ET DES CRÉDITS MAINPRO-C
Ce bulletin
de nouvelles présente la philosophie et les concepts éducatifs
sous-jacents au programme d'apprentissage PGBP. Il décrit aussi
comment on peut appliquer ces concepts à l'évaluation des
réunions des PGBP. De plus, il reprend les aspects du programme
qui permettent d'obtenir des crédits MAINPRO-C et fournit quelques
exemples pratiques («histoires de cas») pour illustrer la
façon dont ces concepts se traduisent dans des situations de la
vie de tous les jours.
Le programme
PGBP avec sa particularité d'échange entre collègues
a marqué un changement significatif par rapport à la formation
médicale continue traditionnelle qui est, le plus souvent, fondée
sur l'information ou l'opinion d'experts, un type de formation continue
que nous connaissons bien. L'approche du PGBP inclut un certain nombre
de concepts éducatifs et de processus d'apprentissage vraiment
différents de ceux utilisés par la formation médicale
continue traditionnelle; nous croyons que ces différences sont
rationnelles et substantielles, et constituent un apport précieux
à l'autoformation des médecins de famille. Par contre, ces
différences ne nous semblent pas toujours si évidentes en
soi. De plus, même quand elles nous apparaissent évidentes,
elles ne semblent pas pour autant si rationnelles.
Il est parfois
difficile, long et même frustrant d'essayer de penser d'une manière
différente de celle que l'on nous a enseignée. Les vieilles
habitudes et croyances sont souvent ardues à changer même
chez les personnes prêtes à entreprendre ce changement. Une
des principales difficultés, du moins au tout début, consiste
à bien exprimer notre compréhension de nouveaux concepts
et à pouvoir la partager avec les utilisateurs. Même si nous
en sommes les concepteurs, la plupart du temps nous n'avons pas le vocabulaire
adéquat pour bien décrire ces nouveaux concepts. Je crois
que ceux et celles qui ont participé au développement de
la théorie et de la pratique de l'approche du PGBP ont fait d'énormes
progrès dans la façon d'élaborer de nouveaux concepts.
Par contre, nous avons peut-être failli à vous transmettre
une analyse raisonnée de nos activités et les connaissances
intuitives qui en ont résulté. Notre intention, aujourd'hui,
est de remédier à cette situation et ce bulletin constitue
la première étape de ce processus.
DEUX DÉFINITIONS
TRÈS IMPORTANTES
APPRENTISSAGE
BASÉ SUR LA RÉSOLUTION DE PROBLÈME (abp)
est essentiellement de l'apprentissage contextuel. L'abp définit
les objectifs d'apprentissage en fournissant l'information pour résoudre
un problème tel qu'il apparaît dans un contexte de pratique
clinique. La théorie sur laquelle se base l'abp est que l'information
est stockée et rappelée «en fragments» d'information
interreliés contrairement aux matières médicales
traditionnelles monolithiques comme l'anatomie, la pathologie ou la physiologie
où on espère que l'étudiant saura retrouver par lui-même,
au besoin, l'information nécessaire 1.
APPRENTISSAGE
BASÉ SUR LA PRATIQUE (ABP) correspond à l'abp mais
ajoute à ce concept en incluant dans les «fragments»
d'information interreliés, des notions liées à l'organisation
de la pratique (p. ex. les limitations de temps et de disponibilité)
en plus de celles liées à l'application des connaissances
scientifiques générales aux problèmes particuliers
d'un patient. Ce genre d'apprentissage constitue un défi de taille
pour les médecins en exercice 2. L'ABP essaie de fournir
des habiletés aux apprenants pour qu'ils considèrent l'information
scientifique dans le contexte de leur pratique où l'information
sera utilisée mais où les contraintes de temps et la complexité
du problème vont beaucoup plus influencer le processus de décision
que l'information scientifique elle-même.
Les groupes
PGBP sont des groupes d'apprentissage autogérés de médecins
de famille qui se réunissent sur une base volontaire. Le premier
objectif de ces groupes est d'aider les membres, collectivement et individuellement,
à maintenir et à améliorer leurs compétences
professionnelles tout au long de leur pratique. Le programme PGBP a été
reconnu par le Collège des médecins de famille du Canada
(CMFC) pour l'obtention des crédits Mainpro-C puisqu'il rencontre
les critères de ces crédits. Les critères particuliers
qui ont guidé l'élaboration et l'utilisation de notre matériel
éducatif sont les suivants:
- les participants
sont activement engagés dans le processus d'apprentissage
- l'agenda
et le processus d'apprentissage demeurent la responsabilité des
médecins participants
- l'apprentissage
est basé sur la pratique
- l'information
fournie est basée sur une évaluation critique de renseignements
médicaux et donc, fiable
- l'apprentissage
est autant basée sur l'expérience que sur les connaissances
intellectuelles
- les participants
peuvent reprendre une discussion antérieure après avoir
essayé de nouvelles idées dans leur pratique
- le processus
comprend l'autoévaluation
- le matériel
de formation est produit par des médecins de famille
- les comités
de rédaction sont constitués de médecins de famille
cliniciens
- au besoin,
les médecins de famille et spécialistes universitaires
fournissent leur soutien scientifique et pédagogique dans l'élaboration
des activités de formation.
Le CMFC croit
que ces critères constituent les éléments essentiels
d'un apprentissage «réflexif» et basé sur la
pratique. Ce type d'apprentissage est la base du programme de Maintien
de la certification et c'est ce qui a permis au programme de PGBP d'obtenir
des crédits MAINPRO-C. Il faut souligner que l'approbation s'applique
à l'ensemble du programme et non aux réunions individuelles
des groupes. Le nombre de crédits MAINPRO-C accordés au
membre d'un groupe correspond au nombre d'heures de réunion en
autant que les réunions se déroulent selon l'esprit du programme
en utilisant son matériel de formation et ses méthodes.
Ces critères
peuvent aussi être utilisés comme guide de validité
d'un processus éducatif en groupe lorsqu'on n'utilise pas un module
PGBP. Même si cela semble évident, en pratique, ce n'est
pas si simple. Les groupes éprouvent souvent de la difficulté
à évaluer les réunions où ils n'ont pas utilisé
le matériel éducatif produit par le programme PGBP. Les
suggestions suivantes peuvent vous aider:
Les articles
scientifiques
Quelqu'un
apporte un article à discuter pendant toute une réunion
du groupe. On peut obtenir des crédits Mainpro-C si la revue de
l'article essaie de répondre à une question soulevée
lors d'une précédente histoire de cas et que la discussion
porte sur ce problème particulier dans un contexte de pratique
ou de suivi d'un patient. Si l'article a été apporté
simplement parce qu'il est récent et qu'il présente des
éléments intéressants, et si la discussion se limite
à l'information contenue dans l'article comme on le fait habituellement
dans un « club de revue critique d'articles», cette activité
correspond à des crédits Mainpro- M1.
Les spécialistes
Le programme
PGBP encourage beaucoup ses participants à utiliser des spécialistes
comme personnes-ressources. Encore faut-il les utiliser de façon
adéquate, c'est -à- dire des sources d'information qui peuvent
répondre à des questions spécifiques soulevées
lors de discussion d'histoires de cas. Les spécialistes de votre
communauté sont, en général, les personnes-ressources
les plus efficaces.
L'esprit
de l'ABP sera respecté si le spécialiste vient répondre
à des questions particulières soulevées lors de discussions
d'histoires de cas des modules du programme PGBP ou soumises par un membre
du groupe, et que la discussion se limite à ces questions particulières.
Par contre, l'ABP ne pourra être respectée si le spécialiste
fait une présentation scientifique magistrale basée sur
l'information ou préside une discussion d'histoires de cas qui
ne sont pas réellement représentatives de la communauté
de votre groupe.
L'étape
primordiale pour que la visite d'un spécialiste soit une réunion
productive est de bien définir à l'avance les besoins et
les attentes de votre groupe. Si le spécialiste connaît très
bien le problème clinique à discuter et les questions non
résolues par votre groupe qui lui seront posées, il y a
plus de chances que le résultat de la réunion satisfasse
tout le monde. Puisque la plupart du temps on demande aux spécialistes
de donner une conférence de FMC, il serait utile de bien spécifier
au spécialiste invité que le groupe ne désire pas
de conférence portant sur les questions qui lui ont été
transmises.
Une façon
d'exercer un bon contrôle de votre agenda éducatif consiste
à discuter tout d'abord des problèmes cliniques en fonction
de votre propre expérience et à noter les questions laissées
sans réponse. Transmettez ensuite ces questions à un spécialiste
choisi, idéalement de personne à personne, et invitez-le
à venir participer à votre prochaine réunion pour
discuter de ces problèmes cliniques. Ayez toujours en tête
qu'un spécialiste est un expert des aspects biomédicaux
d'un problème mais que vous êtes, en tant que médecins
de familles, les experts des aspects communautaires. Préparez-vous
à aider vos collègues spécialistes à comprendre
quelques unes des réalités de la médecine familiale
communautaire et à travailler de concert avec eux pour trouver
des solutions aux problèmes qui ne correspondent pas toujours aux
théories des écoles de médecine mais qui sont souvent
plus appropriées aux problèmes rencontrés.
Les consultants
ne devraient pas être invités à participer à
une réunion complète du PGBP. D'ailleurs, la plupart des
spécialistes espèrent n'être là que durant
la période de temps nécessaire pour répondre aux
questions particulières du groupe 3. Plusieurs groupes
ont aussi mentionné que la présence d'invités reconnus
comme experts dans leur domaine restreint les aspects pratiques de la
discussion du groupe.
Les autres invités
On doit envisager
soigneusement les répercussions possibles lorsqu'on invite une
personne qui n'est pas un professionnel de la santé. Le respect
de la confidentialité du dossier des patients doit toujours primer
chez les groupes qui font des discussions d'histoire de cas. Un invité
qui n'est pas un professionnel de la santé peut briser ce lien
de confidentialité et/ou inhiber les discussions candides du groupe
ou encore, empêcher tout simplement d'en avoir.
Chaque fois
que vous avez un invité dans votre groupe, il se peut que vous
perdiez le contrôle de votre agenda éducatif. Cela est particulièrement
vrai lorsque votre invité est commandité par une tierce
partie. Chaque enseignant a son propre agenda éducatif et les tierces
parties choisissent les enseignants dont l'agenda correspond le mieux
au leur 4. Je ne suggère pas que les enseignants commandités
par des tierces parties sont dénudés d'éthique. Je
dis simplement que les enseignants présentent un point de vue qui
a plus de chances de refléter le point de vue de leur commanditaire
peu importe que ce commanditaire soit une organisation professionnelle
ou une compagnie pharmaceutique.
Le facilitateur
devrait toujours continuer son rôle de facilitateur même si
l'invité est la personne la mieux placée pour répondre
aux besoins de formation du groupe et, probablement, la plus qualifiée
pour contrôler le processus et la dynamique du groupe. Dans un contexte
de PGBP, les réunions d'un groupe qui sont animées par une
personne autre que son propre facilitateur ou, en son absence par la personne
désignée, ne correspondent PAS, par définition, à
une activité Mainpro-C.
Exemple De Modules
De Formation Commandites Par Une Tierce Partie
Nous avons
eu de nombreuses demandes de groupes qui souhaitent obtenir des crédits
Mainpro-C pour des programmes de formation sur la dépression développés
et commandités par différentes compagnies pharmaceutiques.
Parce que ce matériel a été développé
hors du programme PGBP, les réunions où on étudie
ce genre de matériel ne font pas partie du programme PGBP et ne
permettent donc pas l'obtention de crédits MAINPRO-C.
Selon notre
expérience, le matériel produit par ces programmes a, habituellement,
un bon contenu scientifique mais ne fournit pas un contexte clinique approprié.
Analysons les éléments suivants:
La plupart
de ces formations partent du principe que la dépression clinique
est «sous-diagnostiquée» donc «sous-traitée»
en médecine familiale 5. Cette thèse est le principe
à la base de la conception des programmes de formation sur la dépression
offerts aux médecins de famille. Sans vouloir nier qu'il y a toujours
de la place pour améliorer le diagnostic et la prise en charge
de la dépression dans un contexte de soins de première ligne,
il existe certaines preuves que le standard de soin est assez élevé
et que les possibilités d'amélioration se situent plus au
niveau des barrières organisationnelles et pratiques à abattre
que des connaissances du médecin à enrichir 6.
Parce que les programmes de formation traditionnels sur la dépression
offerts aux médecins de famille sont conçus et donnés
par des spécialistes qui ne connaissent pas vraiment les problèmes
de pratique à lesquels les médecins de famille sont confrontés,
ils offrent donc peu d'opportunités d'étudier des aspects
autres que la maladie elle-même.
La présentation
et la prise en charge de la dépression sont complètement
différentes si on est spécialiste ou médecin de famille
7. En médecine familiale, les patients déprimés
qui viennent consulter n'ont pas reçu un diagnostic de dépression
par quelqu'un d'autre et ne viennent pas consulter uniquement pour évaluer
leur dépression. Les patients déprimés consultent,
habituellement, parce qu'ils ont un autre problème sans lien avec
la dépression par exemple, le diabète, l'hypertension, la
fatigue, l'insomnie, etc. De plus, si le médecin tente de leur
poser des questions sur l'état de leur santé mentale ou
d'établir un diagnostic de dépression, il risque fort que
son patient réagisse mal («Vous pensez donc que tout cela
c'est dans ma tête, docteur!»). En outre, le temps de consultation
est différent chez les spécialistes et les médecins
de famille; c'est dix minutes au lieu d'une heure et chacun doit pouvoir
faire le tour du problème dans le temps disponible. Ces différences
ne doivent pas servir d'excuses pour maintenir le statu quo mais devraient
plutôt faire ressortir le besoin de répondre à des
problèmes basés sur la pratique qui constituent la réalité
de la médecine familiale. Les stratégies conçues
pour prendre en charge les problèmes de pratique des médecins
sont nécessairement différentes si on doit considérer
un seul ou tous les besoins en santé d'un patient et si on doit
le faire en dix minutes ou une heure. Les stratégies développées
pour faire face à ce type de problèmes sont mieux conçues
par ceux qui connaissent vraiment le contexte d'une pratique familiale
et les problèmes inhérents à ce contexte.
C'est cet
aspect de contexte de pratique qui distingue, en général,
les modules de formation PGBP des autres documents de formation abp. Le
matériel de formation développé par l'industrie est,
habituellement, conçu par un groupe de spécialistes et les
problèmes discutés dans le matériel correspondent
plus à ceux rencontrés par des spécialistes qu'à
ceux rencontrés par des médecins de famille. Je sais que
les comités de rédaction de ces programmes incluent souvent
au moins un médecin de famille qui est sensé apporter son
point de vue sur la pratique familiale, mais quant à moi, un seul
médecin de famille dans un groupe de six ou huit spécialistes
fait figure, au mieux, de médecin de service.
Dans le programme
PGBP, tous les problèmes, les renseignements et les commentaires
cliniques sont rédigés par des médecins de famille
pour qu'ils reflètent le plus possible les problèmes rencontrés
en pratique communautaire. Ils ont tous été conçus
avec le principe que l'acquisition d'information scientifique n'est que
le tout début d'un programme de formation et non une fin en soi.
Le réel but que nous poursuivons est d'apprendre à appliquer
ces «froides» données dans la «vrai» vie
de notre pratique. Les problèmes présentés dans le
PGBP sont conçus pour faire écho aux problèmes de
pratique des participants et les encourager à parler de leurs propres
problèmes cliniques plutôt que de discuter des vignettes
cliniques des modules. C'est pourquoi les critères des crédits
Mainpro -C ont dicté que le curriculum soit défini par des
médecins de la communauté et les problèmes cliniques
élaborés par des médecins de la communauté
qui comprennent bien les problèmes pratiques à lesquels
leurs collègues sont confrontés.
Dr John Premi
Directeur du programme PGBP
Références
1. Norman
GR. Problem-solving skills, solving problems and problem-based learning
. Academic Medicine 1988;22:279-286.
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Debate Over Calcium-Channel Antagonists. N Engl J Med 1998;338:101-106.
5 Agency for Health Care Policy and Research clinical practice guideline:
Depression in Primary Care: Volume 1 Detection and Diagnosis 1993. U.S.
Dept. of Health and Human Services.
6. Williams JW, Rost K, Dietrich AJ. Primary Care Physicians' Approach
to Depressive Disorders. Arch Fam Med 1999;8:58-67
7. Schwenk TL, Klinkman MS, Coyne JC. Depression in the family physician's
office: what the psychiatrist needs to know: the Michigan Depression Project.
J Clin Psychiatry 1998:59 Suppl 20:94-100
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